Aanvraag risico-inschatting

    Verplichte velden *

    Teefeigenaar

    Naam*

    Adres*

    Postcode*

    Plaats*

    E-mail*

    Lid VHNK*

    Teef

    Stamboomnaam*

    Stamboomnummer*

    Geboortedatum*

    Per teef minimaal 2 maar bij voorkeur 3 reuen opgeven:

    De eigenaars van onderstaande reuen geven toestemming om gegevens van de reuen te gebruiken voor de risico inschatting naar PM.
    Download hier het formulier dat elke reu-eigenaar invult en ondertekent: Verklaring toestemming reu risico-inschatting PM

    Voeg hier de ingevulde formulieren toe (jpeg | jpg | pdf | png): *

    Reu 1

    Stamboomnaam*

    Stamboomnummer*

    Geboortedatum*

    Reu 2

    Stamboomnaam*

    Stamboomnummer*

    Geboortedatum*

    Reu 3

    Stamboomnaam:

    Stamboomnummer:

    Geboortedatum:

    Betaling

    Wilt u het verschuldigde bedrag (VHNK leden € 40- / niet-leden € 50,-) gelijktijdig met het verzenden van het inschrijfformulier overmaken op IBAN nummer NL70 RABO 0328 3693 06 BIC: RABO NL2U, ten name van Vereniging Het Nederlandse Kooikerhondje o.v.v. risico-inschatting + naam eigenaar

    Zodra het bedrag op bovengenoemde rekening staat zal de aanvraag in behandeling worden genomen.

    * Ik heb kennis genomen van de privacyverklaring en de verzameling en verwerking van mijn persoonsgegevens, op de wijze zoals in de Privacyverklaring van de VHNK beschreven, en deze aanvaard.

    Opmerkingen:

    Problemen met dit formulier? Mail naar webmaster@kooikerhondje.nl