Subsidie-aanvraag

    Verplichte velden *

    Voor de volgende hond wil ik subsidie aanvragen voor DNA onderzoek:

    Stamboomnaam *

    Stamboomnummer *

    Gegevens eigenaar

    Naam eigenaar *

    Met deze naam sta ik ook bij de ledenadministratie geregistreerd *

    Geef hier de naam op die bij de ledenadministratie bekend is *

    Adres *

    Postcode *

    Woonplaats *

    Land *

    Telefoonnummer *

    E-mailadres *

    Ik woon in Nederland *

    Naam bank *

    Volledig IBAN nummer *

    Naam bank *

    Volledig IBAN nummer *

    Swift/BIC code *

    Rekeningnummer *

    Naam bank *

    Adres van de bank *

    Ik ben lid van de VHNK *
    Ik geef toestemming voor de opname van de resultaten in Fit2Breed *
    Ik geef toestemming om resultaten van de genotypering op te nemen in ZooEasy en het Clubregister *

    Geef aan welke documenten worden bijgesloten

    Bloedtest voor *

    Genotypering via *

    Rekening van Utrecht *

    Voeg hier de documenten toe *

    (pdf | jpg | jpeg | png | docx), totaal max. 32 MB

    * Ik heb kennis genomen van de privacyverklaring en de verzameling en verwerking van persoonsgegevens, op de wijze zoals in de Privacyverklaring van de VHNK beschreven, en deze aanvaard.


    Opmerkingen:

    Problemen met dit formulier? Mail naar webmaster@kooikerhondje.nl